Cirugía bariátrica, ¿y ahora qué? Cuál es el rol en la era de los fármacos para bajar de peso

No hay dudas de que la cirugía bariátrica cambió las posibilidades de tratamiento de las personas con obesidad de moderada a severa, es decir con índice de masa corporal superior a 35. Y también se convirtió en un recurso para pacientes candidatos a lo que se denomina cirgía metabólica, dirigida a tratar la diabetes diabetes tipo 2.

Si bien este tipo de procedimiento comenzó en la década del ‘50, el punto de inflexión se produjo recién en los ‘90, con la laparoscopia, que optimizó su perfil de eficacia y seguridad, disminuyó el riesgo, el dolor y el tiempo de recuperación.

¿Por qué digo que “cambió las posibilidades” y no que efectivamente revolucionó el tratamiento? Porque pese a todos los avances, menos del 3% de las personas elegibles para una cirugía bariátrica se operan.

Descubrimientos que abrieron camino

Cabe destacar que fue a través de la investigación en cirugía metabólica que se descubrieron inicialmente muchos aspectos de las vías hormonales que regulan la obesidad y el metabolismo, lo que facilitó el desarrollo de los fármacos eficaces que se utilizan hoy en día y que están revolucionando el tratamiento de la obesidad.

Los procedimientos quirúrgicos producen a corto plazo una pérdida de peso muy potente y mejoran las comorbilidades asociadas a la obesidad.

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Hoy, en el marco de la aparición de fármacos eficaces y seguros, estamos protagonizando interesantes debates médicos. Esto se debe al riesgo de deficiencias nutricionales en el caso de personas que no realizan el seguimiento clínico necesario.

Es que, mas allá de la seguridad que en la actualidad implica este tipo de cirugía, la bariátrica altera los procesos digestivos y requiere suplementación de vitaminas y algunos minerales. Además, es alta la probabilidad de re-ganancia de peso: alrededor de 1 de cada 6 pacientes recupera al menos el 10% de su peso a los 5 años.

A largo plazo, el éxito de la operación dependerá, por un lado, de la capacidad del paciente para sostener hábitos de vida saludable y, por el otro, del seguimiento clínico, nutricional y psicosocial adecuado. Por eso es necesario contar con equipos multidisciplinarios integrados por cirujanos, nutricionistas, educadores en obesidad, médicos de atención primaria, expertos en educación física, psicólogos y psiquiatras. Este seguimiento, junto con la motivación y compromiso del paciente y su familia, son los únicos medios para garantizar el éxito a largo plazo de la cirugía.

¿Debate saldado?

Los primeros fármacos basados en GLP-1 se lanzaron al mercado en 2005 para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (exenatida) y en 2014 para la obesidad (liraglutida). El auge de estos, hoy marcado por la semaglutida y la tirzepatida, generó la necesidad de personalizar y evaluar en cada caso cuál es la indicación de fármacos y cirugía.

Un dato no menor: los potentes fármacos con los que contamos hoy generan pérdidas de peso de hasta 25%, cifras cercanas a las logradas con procedimientos quirúrgicos.

Probablemente por eso, con la ampliación del uso de fármacos, la realización de cirugías bariátricas cayó más del 20%, debido a que los pacientes optaron por alternativas farmacéuticas.

Parecería un debate saldado, ¿no? Sin embargo, no es así.

Pros y contras

No todo es perfecto: los medicamentos basados en GLP-1 requieren uso a largo plazo o de por vida para mantener la pérdida de peso, lo cual puede ser difícil para muchas personas.

Las investigaciones muestran que aproximadamente uno de cada ocho adultos en Estados Unidos afirma haber usado un medicamento basado en GLP-1 alguna vez en su vida, pero hasta dos tercios de los pacientes dejan de tomarlos después de un año.

¿La razón? El acceso a estos fármacos todavía está lejos de ser generalizado debido a los costos. La cirugía bariátrica, en cambio, está cubierta en muchos casos por seguros médicos y hasta por el gobierno en hospitales públicos.

Otro dato no menor: la necesidad de realizar cirugías de revisión ha ido en aumento, lo que obliga a los sistemas de salud a abordar costos adicionales a la primera operación.

Un camino conjunto

En la actualidad, cirugía y fármacos se amalgaman en el camino del tratamiento de la obesidad: el uso de GLP-1 después de la cirugía para frenar la re-ganancia de peso aumentó durante el período de estudio 2015-2025, a medida que se disponía de fármacos más potentes, como la semaglutida y la tirzepatida.

El perfil de seguridad y eficacia de estos fármacos es muy bueno. Esta evolución puede destacarse particularmente con semaglutida, tirzepatida y proximamente orforglipron (simil GLP1 oral aprobado en USA por FDA) retatrutida y cagri-sema. Estos actúan sobre múltiples vías hormonales y prometen una mayor eficacia terapéutica.

Cabe aclarar que existen personas no respondedoras a todos estos fármacos o que no los toleran por efectos adversos gastrointestinales como diarreas o vómitos. Son pocos, menos del 3%, pero serían candidatos a cirugía como otra opción de tratamiento. La cirugía también evoluciona constantemente.

Los avances futuros podrían implicar la incorporación de otros fármacos, inyectables mensuales o implantes subcutáneos de liberación lenta o parches mensuales, lo que podría mejorar aún mas el uso continuo de medicamentos, mejorar la adherencia del paciente y la eficacia a largo plazo.

Si bien esto es una ventaja absoluta para los pacientes, implica tener acceso a estos medicamentos y precisamente, al menos en Argentina, esta no es una realidad: la mayoría de los pacientes deber pagar sus medicamentos para la obesidad mientras se les da cobertura a los de diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, entre otros. Esa es una razón más para que nuestro Proyecto de Ley de Obesidad Argentina avance y sea votado en el Senado de la Nación.

Cómo elegir entre cirugía y medicamentos

Si bien responder esto requiere de todo un equipo profesional, podría decirles que el mejor tratamiento para la obesidad depende de las condiciones de salud, los objetivos específicos de cada paciente y el acceso a fármacos o cirugía del que se disponga.

Si bien los cambios en el estilo de vida, como la dieta, el ejercicio y las estrategias cognitivo-conductuales, pueden ser efectivos para algunas personas, quienes padecen obesidad más severa suelen necesitar cirugía o medicamentos para bajar de peso (y muchas veces combinaciones de ambos) para lograr beneficios duraderos para su salud.

La medicina es un campo en constante evolución. Los profesionales sanitarios modernos deben mantenerse flexibles, integrar y actualizar continuamente sus prácticas con las nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos.

Los fármacos para la obesidad y la cirugía bariátrica deben reinventarse continuamente ante la incertidumbre científica y las probabilidades que presentan los avances científicos. Por lo tanto, debemos estar preparados, equipo de salud y pacientes, para afrontar los retos y aprovechar las oportunidades que se presenten en el campo de la medicina.

En ese sentido, me siento una privilegiada por poder ofrecer por primera vez en mi vida como médica, un abanico de tratamientos para las personas que viven con obesidad: brindo por ello y brindo por ustedes, que han padecido la falta de propuestas adecuadas y basadas en la mejor evidencia disponible, que hoy existe para tratar esta enfermedad pandémica.